疫苗接種后，在誘導(dǎo)人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)抗體的同時，由于疫苗本身的生物學(xué)特性，以及受種者個體之間的差異，有少數(shù)受種者接種后可能會發(fā)生不良反應(yīng)，如您在接種我公司生產(chǎn)疫苗后發(fā)生不良反應(yīng)，請及時與我們聯(lián)系。為了更好的解決您的問題，請您如實填寫《不良反應(yīng)信息收集單》（附件1），帶（*）項是必填項。
聯(lián)系電話：0373-3552342
聯(lián)系郵箱：hlymadr@hualanbacterin.com
不良反應(yīng)信息收集單
1、 受種者姓名 ：
2、性別*： （1：男
；2：女）
3、出生日期*：
4、 聯(lián)系電話*：
5、是否上報接種點*： （1：是；2：否）
6、受種者地址 ：
產(chǎn)品名稱* | 規(guī)格 | 生產(chǎn)企業(yè)* | 產(chǎn)品批號* | 用法用量 | 接種日期* | 接種單位 | 不良反應(yīng)發(fā)生時間* |
| | | | 接種途徑 | 接種劑量 | | | |
| | | | | | | | |
是否同時接種其他疫苗： （1：是；2：否） 如為是，請?zhí)顚憽昂喜⒂盟幮畔ⅰ保?
合并用藥信息： |
產(chǎn)品名稱* | 規(guī)格 | 生產(chǎn)企業(yè)* | 產(chǎn)品批號* | 用法用量 | 接種日期* | 接種單位 | 不良反應(yīng)發(fā)生時間* |
| | | | 接種途徑 | 接種劑量 | | | |
| | | | | | | | |
不良反應(yīng)過程描述及處理情況*：（需包含使用后發(fā)生的癥狀，是否有相關(guān)檢查，是否用藥治療，處理情況等信息）
描述可參照：
于**年**月**日接種一劑**疫苗，接種后**小時（天）后出現(xiàn)**癥狀，出現(xiàn)癥狀后的處理可描述【如是否用藥治療（用藥信息，用藥后是否有效？）；或未干預(yù)自行好轉(zhuǎn)；或住院治療的情況等】，相關(guān)檢查（如有），也請在此一并描述。 |
轉(zhuǎn)歸： （1：痊愈； 2：好轉(zhuǎn)； 3其他： ） |
初始報告人姓名*： 職業(yè)： （1：醫(yī)生；2：藥師；3：護士；4：其他醫(yī)務(wù)人員；5：消費者；6：其他人員）
所在地區(qū)*： 電子郵箱： |
*若為兒童接種，該次接種是第 針次
*溫馨小提示：批號組成：年號+月份+（A or B or C）+流水號
附件下載：
附件1.不良反應(yīng)信息收集單
